В этой работе мы предложим динамически - смысловую трактовку посттравматического стрессового синдрома (ПТСС) и попытаемся сформулировать ряд положений, раскрывающих названный синдром в более широком, чем это обычно делается, контексте, а именно в контексте способа существования уцелевших людей (ветеранов локальных военных конфликтов, лиц, переживших катастрофы, террор, землетрясения, аварии, физическое и сексуальное насилие и др.).

Мы используем динамически - смысловую трактовку, чтобы подчеркнуть мотивационную, движущую силу смысла, который, тем самым, понимается как образующая структуры личности, а не только как ее ценностная «верхушка». Дело в том, что каждый смысл из чего-то исходит, имеет свое основание (это есть «почему» смысла) и на что-то направлен (это есть «ради чего» смысла). Признание в феномене смысла двухгранности позволяет нам не только заново подтвердить аффективно-когнитивное единство, но и идти далее, утверждая каузально – интенциональное единство смысла. Другими словами — заявить о внутреннем единстве двух аспектов целостной структуры эндосмысла(каузальный аспект смысла) и экзосмысла (интенциональный аспект смысла) {Магомед-Эминов,   1998).

Каузалыно-интенциональная трактовка смысла дает нам возможность поставить вопрос о смысле как о важнейшем этиологическом факторе посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), с одной стороны, и как о главном образующем симптомокомплекса ПТСР с другой.

Второй аспект, требующий уточнения, касается понимания посттравматической симптомологии уцелевшего как кризисного состояния личности, вызванного трансординарным опытом. Если в первом случае ПТСР нам видится как посттравматическое стрессовое расстройство смысла, то во втором мы имеем другую грань — трансформацию личности в модусе трансординарности и, следовательно, вызванные этой трансформацией душевно-духовные страдания.

Мы начали заниматься проблемой посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) и шире — вопросом психологических коллизий уцелевших, — начиная с I986 г., когда в проводимых нами психотерапевтических группах стали встречаться ветераны Афганистана. Их присутствие в группах определило возникновение особых трудностей при применении традиционных методов психотерапии. Мы работали тогда в рамках психодинамического, а также гуманистического подходов. К этому времени у нас имелся достаточный опыт практической работы (13 лет) и теоретического обобщения, результатом которого стал спецкурс «Групповая психотерапия», прочитанный на факультете психологии МГУ. Несмотря на уже накопленный нами опыт, трудности в групповой работе возникали вновь и вновь, как только в группе появлялся ветеран. Тогда мы объяснили возникшие в группе изменения именно присутствием в группе ветеранов. В чем же состояли эти изменения? Во-первых, отмечалась необычная трансформация групповой динамики: групповой процесс приобретал хаотичный характер, исчезал известный сценарий развития межличностного общения. Групповая динамика либо складывалась неявно, исподволь, незаметно, либо в результате аффективно-травматического «взрывания» в группе. Во-вторых, группа расщеплялась, и граница этой групповой диссоциации точно проходила между ветеранами и другими участниками группы. В результате наблюдались хронические конфликты отчуждения и противостояния образовавшихся подгрупп. В-третьих, между ветеранами и не-ветеранами создавался смысловой барьер: они просто не понимали друг друга, возникало расстройство общения, разрыв коммуникаций. Но главное состояло в другом: за поверхностной симптоматикой расстройства групповой динамики просматривалось влияние фундаментальных факторов, и одним из них был вопрос о смысле. Каждый из противоборствующих ставил вопрос о смысле, но направления оценки были противоположными: ветераны оценивали и навязчиво хотели найти смысл поступков «не-ветеранов», а последние набрасывались на ветеранов ставя вопрос о смысле их деяний. Стали обнаруживаться смысловые противоречия между теми, кто воевал, и теми, кто жил гражданской жизнью. Важно при этом то, что война, хотя и завершилась физически, психологически продолжалась.

Травматический опыт ветеранов вторгался в ситуацию группового общения и выявлял ценностные конфликты. Тогда мы поставили вопрос о трансформации смысловой сферы личности при травматическом опыте и стали, объяснять конфронтацию смысловым диссонансом, возникающим в результате смыслового отчуждения.

Позже мы поняли, что смысловой диссонанс между уцелевшим и его окружением тесно связан со смысловым конфликтом, т.е. конфликтом в духовной жизни уцелевшего и индукцией этого конфликта на обычных людей. Мы ввели тогда понятие смыслового конфликта несмотря на то, что такой известный специ­алист в этой области как В. Франкл (Франкл, 1990) отрицал возможность смыслового конфликта (Magomed-Eminov, 1996.). Кроме того, мы различаем интерпсихологические и интрапсихологические смысловые конфликты и отличаем смысловой конфликт от классического психодинамического конфликта, выводя его из актуального травматического опыта.

Вернемся к нашей проблеме с групповой динамикой: в конце концов мы пришли к необходимости создания специальных ветеранских групп общения, отчасти для преодоления возникших трудностей, отчасти — для изучения новой проблемы. В 1987-1988 гг. с учетом результатов опыта американских специалистов, исследовавших «вьетнамский синдром», был создан научный проект по изучению афганского синдрома. С 1988 г. мы начали практическую деятельность, которая проходила под лозунгом «ПТСР в СССР». Было проведено обследование почти всех ветеранов-инвалидов афганской войны, в Москве, создана психологическая служба ветеранов Афганистана, на базе которой совместно с ПС СВС была организована работа с американскими специалистами в Москве, а летом — в реабилитационных центрах Америки. Вопрос о смысле к тому же приобрел широту и характер публичных дискуссий и требований политической оценки войны после вывода войск из Афганистана весной 1989 г. Если до этого военная тема возникала в контексте ожидания конца: «еще немного, еще чуть-чуть», то теперь стали набирать силу требования найти и наказать виновных. В этот период возникла сильная политизированность «афганских кругов», которые тоже требовали оценки войны. Это требование имело разные оттенки, от мягкого — признания ошибочности введения войск, до более жесткого — выявления виновных и предания их суду. Нас тогда сильно удивляло, что все бросились на поиски виновных, вместо того чтобы организовывать помощь ветеранам. Однако этот вопрос оценки, как мы поняли, определялся не мстительностью или атрибуцией виновности, а более глубоким вопросом — поиском смысла войны. Именно поиск смысла, выражающийся в разнообразных явлениях, был отличительным признаком начального периода открытой постановки «афганского вопроса».

Изучение феномена психической травмы имеет достаточно длинную историю, в которой систематическое исследование данного вопроса можно обозначить восьмидесятыми годами прошлого века. На современном этапе рассмотрения психологических последствий воздействия травматических событий на человека наиболее важным стало выделение в DSM-III нозологической формы PTSD — посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), критерии которого были определены при обследовании вьетнамских ветеранов и лиц, уцелевших после различных бедствий (Diagnostic…, 1980). Позже, в DSM-I1I-R, уточнились критерии PTSD: изменилось определение стрессора, были добавлены характеристики, касающиеся кошмарных сно­видений, а также конкретизированы проявления расстройства у детей {Diagnostic.., 1987). Наконец, в DSM-IV было введено еще одно новшество: помимо категории PTSD, в него вошла категория «острого стрессового расстройства», которое очень схоже по своим проявлениям с PTSD, но имеет существенные отличия по ряду признаков, в том числе по времени возникновения события и продолжительности его воздействия (Diagnostic.., 1994). Новая диагностическая категория — ПТСР — заменила ранее использовавшийся термин «травматический невроз», хотя некоторые авторы продолжают применять его до сих пор.

Выделение нозологической формы ПТСР имеет положительные и отрицательные стороны. Положительным можно считать мощное пробуждение научного интереса к проблематике уцелевшего и наметившаяся унификация в объяснении массы разрозненных эмпирических и клинических данных. Отрицательная сторона, как это нередко бывает (а здесь случилось именно так), выросла виз абсолютизации положительной: установилась узко клиническая трактовка феномена. Все; или почти все психологические человеческие страдания, коллизии уцелевшего стали объяснять, приписывая ему диагноз ПТСР в той или иной форме. Накопилась масса исследований, предлагавших вариации ПТСР со всевозможными признаками и описаниями, в которых один и тот же диагностический ярлык навешивался разным группам уцелевших. Раньше каждому бедствию соответствовал свой синдром, теперь все это переинтерпретировалось в терминах одного синдрома.

Введение в 1994 г. диагностической формы «острое стрессовое расстройство» существенно ситуацию не изменило, ибо она лишь ухватывает непосредственные посттравматические реакции уцелевшего. Преодоление этой односторонней трактовки, на наш взгляд, крайне актуально, в связи с чем отметим два важных момента. Во-первых, имеется, достаточно данных, показывающих, что «синдром уцелевшего» не совпадает с ПТСР. Действительно, человек может обнаруживать тяжелую посттравматическую симптоматику даже тогда, когда у него не диагностируется ПТСР. Дело здесь даже не в том, что есть посттравматические стрессовые реакции, которые надо различать от посттравматических стрессовых расстройств, как это мы сделали в свое время (Магомед-Эминов и др., 1990), а в том, что существуют другие синдромы, выходящие за рамки ПТСР, например, синдром смыслоутратности (Magomed-Eminov, I997). Во-вторых, требуется переход от чисто физиологических объяснений травматического стресса к психологическим, а от психологических, ограничивающихся описанием аффективных, когнитивных и поведенческих проявлений, — к личностно-психологическому, в центре которого стоит личность уцелевшего. Тогда мы должны поставить вопрос о трансординарном опыте уцелевшего, являющимся оборотной стороной «синдрома уцелевшего» и ПТСР. Ведь травматические и посттравматические ситуации уцелевшего связаны друг с другом не только как травматический стрессор с посттравматической стрессовой реакцией, но и по линии трансординарного модуса существования личности. Здесь имеет значение «трансординарный синдром», заключающийся в страданиях, испытываемых от повседневности человеком, пережившим неповседневность, иначе — ординарное существование трансординарной личности. Образовалась новая личность, которая не находит своего места в жизни, следовательно, речь идет о последствиях нахождения человека в особой ситуации существования. Эта ситуация характеризуется тем, что уцелевшие оказываются в системе координат выживания. Их мотивация трансформируется и направляется, главным образом, на такие ценности, которые в обычной повседневной жизни для нас не характерны, но свойственны экстремальной ситуации. И эти люди, как только мы с ними вступаем во взаимодействие, сразу же дают нам знать о своем присутствии в ином, чем мы, жизненном мире. Через свои жалобы, через болезненные воспоминания они заявляют нам о том, что испытали нечто, чего мы не испытывали. Вот здесь и порождается тот самый вопрос о непонимании, звучащий в устах почти каждого уцелевшего. Тогда мы обнаруживаем то, что требуется для выработки действительно новых методов помощи. Мы должны помогать людям, которые заведомо настроены на непонимание и отчуждение от окружающих, что служит характерным симптомом. Когда вьетнамские ветераны вернулись с войны, от них отвернулось не только общество, но и их психотерапевты. Когда ветераны обращались к классическим психоаналитикам и рассказывали им свои сны о том, как видят стреляющее оружие, как хотят выстрелить из автомата, а автомат превращается в деревянный или спусковой крючок не срабатывает, им объясняли, что это сексуальная символика, связанная с инфантильными конфликтами, например, с эдиповым комплексом. Ветераны, сталкиваясь с подобными ин­терпретациями, впадали в ярость и не хотели больше иметь дело с такими психотерапевтами. Нам в свое время удалось встретиться с людьми, ставшими пионерами создания центров психологической помощи для ветеранов в Америке. Два психолога и один ветеран рассказали, как они начали свой путь, все, начав с того, что ветеран обратился к психологам с просьбой присутствовать на встречах ветеранов при условии ничего не делать и не вмешиваться в происходящее. Просто они сели в круг и стали говорить о наболевшем. Так создалась рэп-группа, т.е. группа, в которой люди выговариваются о наболевшем. В подобных рэп-группах активность находится на стороне уцелевшего, а психологи лишь создают атмосферу для того, чтобы эти люди могли себя выразить. При этом им не предлагается делать какие-либо упражнения, играть в игры, следовать каким-то инструкциям или решать определенные задачи. Обнаруживается, что если мы, имея дело с людьми, рыдающими оттого, что они потеряли близкого, оказались без дома и родственников, будем им говорить: «Представьте себе свою ситуацию и давайте свободные ассоциации» или «Конфронтируйте со своей субличностью жертвы» — то мы окажемся наивными. Ситуация уцелевшего — это- ситуация трагическая, а не бытовая, она требует иных масштабов объяснения и соотношения. Масштаб, который мы должны, ввести в психотерапию уцелевшего, это масштаб личности, т.е. мы должны смотреть на эту ситуацию уцелевшего через призму личности, преодолев не только физиологическое, но и узко психологическое видение проблемы в терминах эмоциональных расстройств. Мы имеем здесь дело с потрясением личности, а не с физиологическим или психологическим стрессом, т.е. с проблемой бытия, а не с бытовой проблемой. Для иллюстрации этой мысли можно привести массу примеров. Расскажем хотя бы о ветеране, который обратился к нам за психологической помощью, жалуясь на конкретную слуховую галлюцинацию: ему слышался хруст ломающихся костей. Выяснилось, что его страдание имеет вполне веские объективные причины. Он был водителем санитарной машины и ездил подбирать на поле боя раненых солдат. Для спасения товарищей, находясь под обстрелом противника, ему приходилось ездить даже через трупы, и он слышал хруст ломающихся костей под колесами, машины. Он находился в смешанных чувствах гордости и виновности: чтобы спасти живых, ему приходилось ездить по телам мертвых. Релаксация, выговаривание и переструктурирование — эти традиционные психотерапевтические методы просто сами по себе, без духовной работы уцелевшего, — слабые помощники в ситуации его психологической реабилитации. Дело в том, что здесь симптом уцелевшего — это следствие его пребывания в ситуации с конфликтной ценностной структурой: спасатель вынужден ехать по трупам.

В посттравматической ситуации активируется ретроспективная работа личности, направленная на разрешение смыслового конфликта, начавшегося в травматической ситуации. И наш уцелевший страдает от смыслового бремени, которое он возложил на себя в трансординарной реальности. Тогда мы обнаруживаем не только различие между смысловым и собственно психическим конфликтами, но и первоначальное различие между сущностью психического конфликта и сущностью психической травмы. Психический конфликт и психическая травма — несводимые друг к другу понятия. Для разъяснения этого положения выдвинем следующий тезис: основные теории личности и, следовательно, вытекающие из них методы оказания психологической помощи строятся на понятии психического конфликта. Диссоциация, вытеснение, слабость Эго, неконгруэнтность, неаутентичность, нецелостность — все эти понятия формулируются в рамках внутриличностного конфликта, внутриличностного разлада. И фрейдисты, и роджерсианцы, и гештальттерапевты интерпретируют бытовые проблемы клиента в терминах личностного разлада. Различаясь в деталях, все психодинамические модели едины в своих основаниях — движущей силой нормального и аномального развития признается психический конфликт.

Несмотря на общепризнанность и несомненную пользу, эта парадигма обнаруживает некоторую ограниченность. Ведь акцент на психическом конфликте означает акцент на диспозициональных переменных в ущерб ситуационным. По-другому: наличные психологические проблемы, возникающие в актуальной ситуации, объясняются в терминах предрасположенности, определяемой психическим конфликтом. Получается, что взрослый страдает не от актуальных проблем, а от предшествующих, т.е. находящихся в до-травматической ситуации, психических переменных. Итак, следуя теории психического конфликта, мы вынуждены признавать ведущее значение преморбидных установок в развитии ПТСР независимо от того, идет ли речь о нарушении синтетической функции Эго, слабости Эго, неконгруэнтности личности, неаутентичности Я, когнитивном диссонансе и. других.

Однако ситуация уцелевшего нам ясно, показывает, что его синдром главным образом, определяется трансординарным опытом, существованием человека в новых духовных смысловых измерениях.

Уцелевший — это взрослый человек, страдающий от взрослых проблем, а не мучающийся от неизвестных инфантильных конфликтов. Если выразить это положение шире, чтобы оно отражало и детские травмы, то это будет звучать так: уцелевший страдает, главным образом, от актуальной ситуации, а не от регрессивной активации прошлого. Эта актуальная ситуация уцелевшего, имеющего, конечно, свою собственную жизненную историю — есть смысловая ситуация, в которой он должен решить определенную жизненную задачу в согласии с самим собой и своей совестью.

В этом плане посттравматические стрессовые расстройства можно, на наш взгляд, называть посттравматическими стрессо­выми расстройствами смысла. Такой взгляд, однако, нельзя счи­тать распространенным. Напомним, что в диагностических кри­териях ПТСР не встречаются признаки, прямо отражающие расстройство смысла. Во-первых, посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тем, что человек выходит за пределы обычного опыта существования. К примеру, мигрант — это человек с трансординарным опытом. Он страдает не от бытовой обиды, он стал бездомным в том высшем смысле, о котором говорят философы. У него, быть может, даже где-то остался дом, но он бездомный по своей психологической ситуации — утраты образа жизни и, следовательно, утраты смысловой ткани его существования. Второй критерий ПТСР указывает, что человек попадает в ситуацию вторжения травматического опыта. Помимо своего желания он захвачен всевозможными воспоминаниями, мыслями, эмоциями, поведенческими последствиями и т.д. Третий критерий — избегание всего болезненного опыта. Четвертый критерий — это сверхактивация, а пятый признак просто указывает на продолжительность проявления перечисленных реакций. Как мы видим, никаких упоминаний о расстройстве смысла у уцелевшего здесь не обнаруживается. Главным образом критерии ПТСР операционализированы вокруг фиксации на травме. Между тем, различая положительную и отрицательную фиксацию, мы можем переинтерпретировать ПТСР по признакам вторжения и избегания как поиска смысла и его избегания. Для того, чтобы у мигранта было признано посттравматическое стрессовое расстройство, указанные признаки — тяжелые воспо­минания, избегание опыта и т.д. — должны длиться не менее ме­сяца. Так, если в течение недели после выхода из травматической ситуации у него есть такие проблемы, это еще не означает, что ему можно поставить подобный диагноз. Поэтому необходи­мо отличать посттравматические стрессовые реакции от посттравматических стрессовых расстройств, как мы уже подчеркивали ранее. Если выйти за рамки клинической терминологии, то можно увидеть, на что указывают эти реакции. Они, во-первых, говорят о декомпрессии трансординарности: прекращается воздействие травматического стресса, неповседневного опыта (человек возвращается с войны, выписывается из больницы, выходит из зоны бедствия и т.д.). Многие его симптомы, оказывается, объясняются именно декомпрессией трансординарности, но и это еще не все: уцелевший; переходя из посттравматической ситуации в обычную повседневность, сталкивается теперь с компрессией повседневности или ординарности. Надо привыкнуть к новым условиям, пусть даже они обыденны. Наконец, не нужно забывать еще об одной острой травматической компрессии, т.е. компрессии трансординарного опыта, воздействующего на человека в ходе развития экстремальной ситуации в самом начале. Следовательно, психологические коллизии уцелевшего развиваются по ходу и логике экзистенционального движения человека от трансординарной компрессии к трансординарной декомпрессии и далее — к компрессии ординарности. Между тем, существующие модели трактуют травматические стрессоры главным образом как дистрессовые факторы самой экстремальной ситуации, не учитывая динамику и перепады экзистенциального существования.

Еще один аспект расстройства смысла демонстрирует нам следующее наблюдение: у людей, не имеющих диагноза ПТСР, в то же время нередко отмечаются тяжелые симптомы, которые нельзя назвать болезнью с точки зрения медицины. Им свойственно чувство опустошенности, отчужденности, бессмысленности, утрата ориентиров, потеря самоидентичности и т.д. Хотя у этих людей по тестам не обнаруживается посттравматическое стрессовое расстройство, они демонстрируют тяжелые формы личностных изменений, которые врачи могут приписать даже шизофрении или эндогенной депрессии. Эти люди, на наш взгляд, страдают от трансординарности личности и психопатологии смысла. Достаточно сложно отличить смысловую психопатологию от тяжелых форм собственно психопатологии, если человек находится в остром состоянии. Поэтому те, кто занимается оказанием психологической помощи, точно должны отдавать себе отчет, что тяжелые страдания, вызванные смыслоутратностью, не являются показателем «медицинской» психопатологии. Здесь превалируют психопатология смысла и духовные проблемы человека. Когда ведущие специалисты не признают, что смысл имеет значение критерия посттравматического стрессового расстройства (около 280 специалистов не признали смысл в качестве критерия ПТСР), это говорит не об отсутствии проблемы, а наоборот — о ее присутствии. А главное состоит в том; что исследователи подвергают теоретическому подавлению и отклонению проблему смысла бытия перед лицом угрозы небытия, повторяя тем самым путь, по которому, шел уцелевший. Ведь уцелевший, столкнувшись с ситуацией смысла, пытается не только искать смысл, как за то ратует Виктор Франкл, но и бежит от смысла. Избегание смысла имеет свои причины и свои последствия. То же происходит и с теми, кто исследует уцелевших и помогает им.

Когда специалист оказывается в ситуации взаимодействия с уцелевшими, он общается с людьми, имеющими тяжелую судьбу. И тогда на наши теоретические взгляды, на методы работы оказывают влияние наша чувствительность к трагедии, беде и мужество, стойкость выносить ситуацию утраты, угрозы. Неудивительно, что может возникать тенденция избегания всех этих ценностных проблем, которые порождает ситуация уцелевшего. Однако проблема не сводится лишь к теоретическому вытеснению ситуации уцелевшего, распространяется на всю сферу оказания психологической помощи. Выяснилось, что самим специалистам — врачам, психологам — требуется оказание психологической помощи. Очевидно, что в психоаналитических терминах эта проблема определяется как контртрансферентные реакции психотерапевтов, возникающие при контакте с уцелевшим. И здесь, однако, контртрансференция играет роль преддиспозиций к формированию итоговой стрессовой реакции у психотерапевта. Более продуктивным, на наш взгляд, будет объяснение травматического стресса, возникающего у специалистов, при контакте с уцелевшим, в терминах индукции травмы. Происходит наведение травмы, или психологическое заражение, которое объясняется личностным вовлечением психотерапевта в ситуацию смерти (и утраты), актуализирующееся в ходе общения с уцелевшим.

Яркая иллюстрация этого феномена — пример американских специалистов, работавших с вьетнамскими ветеранами. Чаще всего у них наблюдались различные реакции страха: они боялись ездить в лифте, летать в самолетах, боялись темноты т.д. И часто они пытались узнать, есть ли подобные страхи у наших, специалистов, спрашивая «У Вас есть какой-нибудь хотя бы маленький, страх, фобия, хоть самая маленькая, есть или нет?»

Когда мы в 1989 г. создали психотерапевтический кабинет, то столкнулись с феноменом индукции травмы на примере врачей госпиталя для ветеранов войны в Москве. Оказалось, что в первую очередь необходимо оказывать психологическую помощь самим врачам, т.к. от контакта с ветеранами они впадали в  тяжелые психологические состояния. Далее с этим явлением мы сталкивались неоднократно. Очень показательна ситуация, в которой оказались врачи и психологи г. Южно-Сахалинска при оказании помощи жертвам землетрясения. Специалисты сами: впали в состояние психологического шока, оцепенения, растерянности; паники. Они привыкли работать в кабинетах, проводить в спокойных условиях с контролирующим себя пациентом аутогенную тренировку или консультативные беседы. При этом они работали с людьми, которые сами обращались за психологической помощью. А здесь, в очаге бедствия, они оказались лицом к лицу с реальной жизнью, притом с такой жизнью, для которой у них самих не было готовых рецептов. Их пациенты испытывали состояние психологического одни впадали в состояние ажитированности, острой паники, а другие — в состояние оцепенения, заторможенности, дереализации и деперсонализации. Некоторые вообще психически отключались от реальности, погружаясь в состояние анапсиоза — психической спячки {Ма-гомед-Эминов, 1998). Такой человек становится отрешенным, неподвижным, его поведение приобретает характер автоматизированности, роботообразности. В крайних случаях это может проявляться в «эмбриональной позе»: в очагах бедствия можно увидеть людей, принимающих такую позу; они сидят или лежат, свернувшись, у них даже нет сил плакать, самое большое, что они могут делать — это скулить. В такой ситуации психотерапевт чувствует свое бессилие. Подобный конфуз случился с московскими психотерапевтами, показавшими свою беспомощность в работе с людьми, а особенно с детьми, после известных террористических актов. Во всех таких случаях необходимо различать два основных аспекта проблемы психолога (психотерапевта), возникающей в ситуации оказания психологической помощи уцелевшему. Один аспект касается личности травмотерапевта — это его личностная проблема, а другой находится в сфере компетентности - это проблема компетентности. Очевидно, что если психотерапевт, занимающийся бытовыми (семейными, производственными) неурядицами, отправляется в зону бедствия: без специальной подготовки оказания психологической помощи в экстремальной ситуации, то у него возникает масса сложностей такого же рода, как у аптекаря, вынужденного провести хирургическую операцию. Это вопрос компетентности и здесь мы можем лишь ратовать за профессионализм и соблюдение профессионально-этических норм: делать только то, что находится в пределах профессиональной компетентности. В связи с этим необходимо затронуть вопрос о позиции психотерапевта, в ситуации оказания психологической помощи. Во-первых, нужно исходить из того, что «человека нужно не жалеть, а уважать». В данной ситуации это имеет большое значение. Первое и главное, от чего страдает психически травмированный человек - оттого, что он допускает чувство жалости к себе, т.е. он открывает дорогу к «комплексу жертвы». Психотерапевт не должен включаться в ситуации сверхопеки, жалости, которые опасны не только для пациента, но и для самого психотерапевта. По – этому здесь недопустимо, с одной стороны, чванливое, высокомерное манипулятивное отношение, а с другой стороны — панибратство и сверхопека: обе эти позиции крайне негативно влияют как на пациента, так и на самого психотерапевта. При оказании психологической помощи уцелевшему психотерапевт должен занимать особую психологическую позицию, состоящую в центрации на клиенте, а не на своих проблемах. Личность психотерапевта со всеми своими проблемами должна оставаться «за стулом» — утром возникло недовольство, по дороге наступили на ногу в транспорте, и т.д. — все то, что служит стрессовыми факторами, нужно оставить за пределами ситуации психотерапии. Это называется правилом «управляемой диссоциации», означающим, что психотерапевт в ситуации психотерапии должен, управляемо раздвоиться. Одна наша личность находится здесь, полностью направлена на нашего пациента и улавливает малейшие нюансы его переживаний. А другая наша личность остается «за стулом», т.е. не присутствует здесь, а остается в том мире, где мы живем, чтобы мы имели возможность, когда, встанем со стула, вернуться туда, а не остаться навечно прикованными симбиотической связью к пациенту. Это раздвоение управляемо, т.е. мы можем сознательно вернуться в нашу жизнь, и когда мы завершили сеанс, мы завершили работу. И до того момента, когда мы снова встретимся с нашим пациентом, мы должны жить своей жизнью, жизнью человека, который сказал «до свидания» своему пациент до следующего сеанса. С другой стороны, позиция психотерапевта требует контроля эмпатии, т.е. своей эмпатией, сопереживанием мы не должны «запускать» процессы переживания, связанные с чувством, что это могло произойти и с нами, или что с нами этого не произошло. Иначе говоря, психотерапевт не должен допускать чувства облегчения и радости, сравнивая себя с уцелевшим, как бы говоря себе: «Ну, слава Богу, что это не мы упали», или «Слава Богу, что мы не этой национальности, не жители этого района», и т.д. Как только возникают такие мысли, мы должны сразу же ценностно отнестись к этому, потому что так могут возникать расстройства наших систем защиты.

Если обратиться к личностной проблеме травмотерапевта, то нужно подчеркнуть, что она связана с отмеченным выше явлением индукции травмы. Личность психотерапевта может ин­корпорировать травму или отдельные аспекты травмы уцелевшего, что приводит к трансформации самоидентичности или ее отдельных образующих. Ведь личностная проблема в контакте с жертвой бедствия основана на личном отношении к трагедии, угрозе, смерти. Уцелевший вместе со своим опытом вносит, вторгает в жизненный мир врача, психолога фундаментальные вопросы жизни и смерти. Тогда сам психотерапевт перемещается из модуса повседневности в модус трансординарности, переживает чувства причастности и личной уязвимости. В итоге фундаментальное чувство личной неуязвимости и символического бессмертия разрушается, а сам практический психолог погружается в ситуацию смысловой работы личности — утраты, поиска, нахождения смыслов. Таким образом, профессиональная работа превращается в работу личности. Результатом этой работы должна быть особая позиция личности, сочетающая в единстве две противоположные тенденции. С одной стороны, специалист должен быть чувствительным (сензитивным) к беде другого, с другой — он должен быть личностью стойким, мужественным. Необходимо учитывать, что травмотерапевт оказывает помощь людям, существование которых точно отражает сентенция: смыслообразование в смыслоутратной ситуации.

Смысл утраченного: смысл, который был путеводной звездой в той ситуации, не ведет никуда в этой ситуации. Утрата смысла приводит не только к синдрому смыслоутратности, но и пробуждает мощную мотивацию к его поиску. Парадокс в том, что мотивация поиска смысла актуализируется в ситуации утраты смысла. Смысл утрачен и жизнь теряет ориентиры, но включается трансситуативная активность поиска ориентиров. Суще­ствование в смыслоутратной ситуации может идти по разнообразным линиям развития и это невозможно предсказать по логическим соображениям.

Коротко остановимся на некоторых практических вопро­сах психологической реабилитации. На начальной стадии уцелевший, как правило, не осознает связь между своими состояниями, проблемами, коллизиями и травматическим опытом, их определяющим. Отсутствие этой связи часто становится исходной точкой работы с этими людьми. Когда мы хотим дальше работать с ними, у нас возможны два противоположных подхода. Первый: мы можем внушать человеку или требовать, чтобы он связал свои симптомы, страдания с причиной. В данном случае речь идет о травматическом событии. Другой подход: мы отказываемся от попытки навязать ему данную причинно-следственную связь и даем возможность быть естественным, спонтанным, чтобы он сам открыл эту связь в ходе психологической работы, конечно, не без нашей помо­щи. Чаще всего встречается первый вариант, когда пытаются манипулировать уцелевшим, навязать ему определенные представления. Ему говорят: «Этот симптом связан с тем-то событием», — то есть пытаются механически связать психологические проявления с какой-нибудь травмой. Так действовать неэффективно, нельзя форсировать события. Нельзя бестактно задавать вопросы людям, которые потерпели бедствие: «Кто у Вас умер?», или «Кого Вы убили?», — если он был на войне. Это не только не тактично, но и психологически ошибочно, так как может привести к риску декомпенсации. Мы таким образом можем выпустить «джинна» из бутылки психической травмы, и не сможем с ним совладать. Здесь важен следующий постулат оказания психологической помощи уцелевшему: если традиционный психоанализ, психотерапия толкает человека к самораскрытию, чтобы он пережил нечто, травмировавшее его, то при травмотерапии с этим нельзя спешить. Надо действовать градуально. Мы не только должны создать чувство безопасности, но и научить человека контролировать травмирующие воспоминания, чтобы они не переполнили его личность. Здесь имеется противоположная задача, которая состоит в создании некоторого уровня сопротивления. В психотерапии сопротивление не только надо преодолевать, но нужно также уметь создавать его. Поэтому, как только мы совершим ошибку, «действуя в лоб» — человек либо закрывается, избегает дальнейших встреч, либо же он впадает в тяжелое состояние, что может привести к риску декомпенсации. Необходимо учитывать серьезность последствий любого общения, которое мы осуществляем. Люди, приходящие к нам, уже имеют какие-то способы адаптации, совладания с собой. Любые формы психо­логической помощи, психологического воздействия «расшатывают» устоявшиеся системы адаптации, защитных и копинговых механизмов. Обычно люди обращаются за психологической помощью, если имеется какая-то проблема, страдание и т.д., т.е. действует характер мотивации обращения за помощью ана­логично медицинской ситуации. Однако в случае психической травмы проблема переворачивается. Страдая, человек вместе с тем не обращается за помощью, потому что в этой ситуации специалист пытается «включить» его воспоминания о травмирующем опыте и переживаниях, которых он хочет избежать. Т.е. проблема заключается в том, что люди, оказавшись в тяжелых ситуациях, пройдя стадию «крика о помощи», становятся очень замкнутыми и всеми силами уходят от этих болезненных для них вопросов. Поэтому здесь требуется говорить не только о тактичности и ситуации доверия, но в первую очередь о создании чувства безопасности для человека.

При оказании психологической помощи уцелевшим нужно учитывать, что имеется специфика протекания ПТСР у детей. Во-первых, если для взрослых характерно проявление посттравматических стрессовых реакций или расстройств, например, воспоминание тяжелых переживаний, связанных с потерей места работы, дома, родины и т.д., то у детей в первую очередь обнаруживается «отыгрывание» различных комплексов. Т.е. если взрослые вспоминают, то дети в различных своих играх, поведении действуют способом, характерным для травматического поведения, например становятся рискованными, начинают играть в игры, связанные с отрицательными ситуациями. Они играют в игры, в которых хоронят кого-то, т.е. они предпочитают в своем поведении разыгрывать болезненный опыт. Хотя взрослые в основном более вспоми­нают, чем разыгрывают, вместе с тем бывают такие ситуации, когда клиент начинает «отыгрывать» на консультации.

Следующий момент связан со сновидениями. У детей характер кошмарных сновидений также меняется, и чаще всего они видят себя объектами, т.е. становятся пассивными, испытывающими травму. Взрослые, наоборот, часто сами в своих сно­видениях наносят разрушения, т.е. занимают активную позицию. Также в сновидениях детей меньше встречается то, что называется «ночным террором», т.е. люди, имеющие травматический стресс, часто страдают от того, что ночью кричат что-то, вспоминая войну; чему-то сопротивляются, дергаются, вздрагивают, но сами этого при пробуждении не помнят. У детей это встречается реже, но чаще они испытывают страх. Т.е. они просыпаются в страхе, который очень реален. Поэтому эти различия четко показывают, как с ними нужно работать. Одно дело — работать с непонятной символикой, когда человек просыпается от какого-то надвигающегося предмета, другое — когда ребенок просыпается, видя какого-то дядю, который хочет его ударить. Технология работы будет разной. Также нужно учитывать, что ребенок в посттравматической ситуации продолжает оставаться ребенком, а взрослый, оказавшись в той же ситуации, превращается в ребенка. У уцелевших обнаруживается наличие двух абсолютно противоположных качеств: с одной стороны, они, умудренные опытом, рассказывают такие вещи, которые характерны для людей, переживших тяжелый жизненный опыт, с другой стороны, перед нами — беззащитные дети. Эти взрослые начинают регрессировать, возвращаться к детским состояниям, у них обнаруживаются беспомощность, безысходность, тенденция к симбиотическим связям, т.е. им надо все время к кому-нибудь прилепляться, прицепляться, привязываться. Но, с другой стороны, они становятся очень раздражительными, агрессивными, неуживчивыми и, таким образом, они просят помощи, но в то же время ее и отвергают.

Следующий важный момент связан с материальной компенсацией. В ситуации психической травмы была обнаружена очень сильная связь с выгодой. Это было даже названо «рентным неврозом». Обнаружилось, что люди, оказавшиеся в ситуации бедствий, очень сильно обвиняют окружающих, власть, государство в том, что им не дают материальной компенсации. В отдельных странах даже были приняты специальные законы о социальном страховании, и шли споры о том, не являются ли люди, оказавшиеся в ситуации бедствия, просто симулянтами. Это действительно серьезная проблема. Например, когда людям оказывается материальная помощь или их посылают бесплатно лечиться в различные медицинские центры, то им от этого не всегда становится лучше, а даже наоборот. Врачи думают, что это связано с симуляцией. В этом вопросе также имеется отличие детей и взрослых: у детей мы не находим каких-либо явных признаков «рентного невроза».

При оказании психологической помощи уцелевшим часто ставится вопрос о временных аспектах: что наиболее эффективно — помощь без промедления, или ее отсроченность. Суть дискуссий сводится к следующему положению: если специалисты оказывают психологическую помощь непосредственно в очаге бедствия, на войне, то предотвратит ли это отсроченные последствия, которые могут возникнуть через год, через три года и т.д.? Однако в литературе доказано, что психологические по­следствия имеют отсроченный характер. Даже тогда, когда психиатры, психологи работали непосредственно в очаге бедствия, это не влияло на возникновение отсроченных реакций, т.к., как мы указывали выше, посттравматические стрессовые расстройства можно называть посттравматическими стрессовыми расстройствами смысла. Человек вернулся с войны, или вернулся из зоны бедствия, или это мигрант в самом начале своих мытарств с переселениями — даже если им будет оказана психологическая помощь в самой экстремальной ситуации, то затем будут возникать проблемы, связанные с профессиональным самоопределением, самоопределением личности, которые идут друг за другом. Мы не должны также забывать, что эффективность помощи зависит от личностной позиции самого уцелевшего: кому-то она нужна сразу, если ему недостает внутренней силы, толерантности к стрессу; другому, может быть, понадобится только через три года. Это показывает, что мы должны быть очень внимательными к этим людям чуть ли не до конца их жизни. Такая позиция разделяется многими специалистами. Вместе с тем, это не означает, что можно недооценивать необходимость оказания психологической помощи на начальных этапах. Ведь есть и другая сторона — если вовремя психологические проблемы не решаются, они переходят на физиологический уровень, т.е. вначале возникают функциональные состояния обратимого характера, а потом уже — физиологические последствия, которые приобретают необратимый характер. Значит, на самых начальных этапах оказание психологической помощи важно, но она должна трансформироваться по мере развития и изменения посттравматической ситуации. Человек продолжает жить, ребенок растет и развивается — и это уже другая смысловая ситуация.

 

 

ЛИТЕРАТАУРА

Магомед-Эминов М. Ш. Трансформация личности. М., 1998.'

Магомед-Эминов М.Ш. Личность и экстремальная жизненная ситуация // Вести'

Моск. Ун-та. Сер 14, Психология. 1996. N° 4. С..26— 35. Магомед-Эминов М.Ш. и др. Новые аспекты психотерапии посттравматического стресса. Харьков, 1990.

Франкл В. Человек в поисках смысла. М, 1990.

Diagnostic and Statistical Manual of Menial Disorders. Ed. 3, rev. (DSM-III-R). American Psychiatric Association. Washington, 1987.

Diagnostic and Statistical Manual of Menial Disorders. Ed. 4, rev. (DSM-lV) American Psychiatric Association. Washington, 1994.

Magomed-Eminov M. Post-traumatic stress disorders as a loss of the meaning of life //States of mind / Eds. by D.Halpern, A.Voiskynsky. Oxford University Press, 1997.